מהו סרטן ריאה מסוג +ALK – פודקאסט עם ד"ר מור מושקוביץ

זיו: שלום מאזינים, אנחנו בפרק נוסף של מדטוק והפעם בסדרת פודקאסטים מיוחדת של טקדה ישראל, בשיתוף הקרייה הרפואית רמב״ם חיפה. בסדרה הזו מתארחים מיטב המומחים בתחומים שונים. הפרקים הוקלטו באולפני ביזי ובשיתוף אדיו, המשווקת את הפרסום בספוטיפיי, ברדיו הדיגיטלי ובפודקאסטים. הפעם אנחנו מארחים באולפן דוקטור מור מושקוביץ' לשיחה בנושא ALK+, האזנה נעימה. שלום לדוקטור מור מושקוביץ', רופאה בכירה בשירות לגידולי ראה במכון האונקולוגי רמב״ם.

ד"ר מושקוביץ': שלום זיו.

זיו: דוקטור מושקוביץ', ספרי לנו מה זה סרטן ריאה מסוג אלק חיובי.

ד"ר מושקוביץ': סרטן ריאה הוא למעשה הסרטן השני בשכיחותו בעולם המערבי והגורם העיקרי לתמותה מסרטן בעולם המערבי וגם בארץ. סרטן ריאה הוא לא מחלה אחת, הוא מורכב מהרבה מחלות שמטפלים בהן בצורה שונה. אנחנו יודעים שבחלק מהמקרים יש מוטציות מסוימות שגורמות לתת סוגים של סרטן ריאה, שהטיפול בהם הוא מאוד ספציפי ומכוון בעצם לחלבון שעבר שינוי. אלק הוא אחד החלבונים האלה, הוא חלבון שנמצא אצל כולנו בגוף ואצל מעט מאוד אנשים הוא עובר שינוי מסוים שנקרא fusion או rearrangement, שזה אומר שהגן מתחבר בצורה שונה עם גן אחר וזה גורם לחלבון הזה להתבטא ביתר, ובעצם ליצור מצב של גדילה בלתי פוסקת ובלתי מבוקרת, שזה למעשה אחד מדרכי ההתפתחות של סרטן.

זיו: אז השינוי הזה בחלבון הוא רלוונטי לכל סוגי הסרטנים או רק לסוג המסוים הזה?

ד"ר מושקוביץ': השינוי הוא רלוונטי רק לסוג הזה של אלק חיובי, השינוי הוא מאוד ספציפי ולכן גם הטיפול הוא מאוד ספציפי. השינוי הזה קורה בכ-5% מהחולים עם סרטן ריאה, אנחנו כמובן בודקים את כולם ומחפשים את השינוי הזה אצל כולם, אבל אנחנו מוצאים אותו ב-5% מהמטופלים ללא קשר למוצא שלהם.

זיו: איך נחשף החלבון הזה? איך נתגלתה המחלה?

ד"ר מושקוביץ': זה סיפור מאוד מעניין. אנחנו יודעים שכ-20% מחולי סרטן ריאה הם לא מעשנים, והסיפור מתחיל ממטופל אחד כזה, בן 40 לא מעשן, שחלה בסרטן ריאה. הרופא שלו, שהיה רופא יפני, ביקש מהפתולוג לבדוק הכל. הוא אמר, אני לא מבין למה למטופל הזה יש סרטן ריאה, הוא לא מעשן, ביקש מהפתולוג לערוך לו ברור גנטי מלא ולבדוק את הכל. הפתולוג חזר אליו בתשובה ואמר, לא מצאתי איזשהו שינוי שקשור לסרטן ריאה, אבל כן מצאתי שינוי בגן שנקרא אלק, והוא קשור ללימפומה, סוג מסוים נדיר של לימפומה, שדווקא לסוג הזה באותה תקופה נערך מחקר קליני בתרופה שניסתה לשים לה למטרה את החלבון הספציפי הזה. בדרך מסוימת השיגו את אותה תרופה שהייתה באותו זמן במחקר, ונתנו למטופל הספציפי הזה, שהיה המטופל הראשון בעולם שקיבל את התרופה הזאת, והמטופל הגיב בצורה נהדרת עם מחלה שכמעט נעלמה, מחלה גרורתית שלמעשה קטנה בצורה מאוד משמעותית והמטופל גם שמר על השינוי הזה לאורך זמן. המטופל הזה עורר סערה לא רק ביפן, אלא בעצם בכל העולם, הוא מוצג בכנס העולמי החשוב ביותר לסרטן, ומהמטופל הזה בעצם התפתח מחקר קליני יותר גדול, בקבוצה יותר גדולה של מטופלים שנושאים את השינוי הזה. המטופלים האלה הראו אחוזי תגובה מאוד גבוהים, ולמעשה השאר היסטוריה.

זיו: אז מגיע מטופל עם אבחנה של סרטן ריאות, איך בעצם מזהים את ההפרעה בפעילות החלבון, אם יש כזו?

ד"ר מושקוביץ': למעשה המטופל שמאובחן עם סרטן ריאות, מאובחן בדרך כלל בגלל סימפטומים. מכיוון שכרגע אין לא בארץ וגם לא ברוב העולם, איזושהי תוכנית לגילוי מוקדם של סרטן ריאה, רוב המטופלים מתגלים בגלל סימפטומים של המחלה.

זיו: מהם?

ד"ר מושקוביץ': בעיקר קוצר נשימה, שיעול, כאבים בחזה, דלקות ריאה חוזרות שגורמות לעבור בירור נוסף שבסופו של דבר מגלה את המחלה.

זיו: בירור מה? ביופסיה?

ד"ר מושקוביץ': מתחילים קודם כל עם הדמיה. רוב המטופלים מגיעים קודם כל עם צילום חזה, שבו מתגלה איזשהו נגע, ואז ממשיכים להדמיות נוספות, כמו CT, PET-CT, ובסופו של דבר גם ביופסיה.

זיו: זה תהליך ארוך?

ד"ר מושקוביץ': זה תהליך שיכול להיות ארוך, במיוחד כי רוב המטופלים מעשנים ויש להם סיבות נוספות לפתח קוצר נשימה ודלקות ריאה. אבל דווקא בקבוצת המטופלים הזאת, שהם יחסית צעירים ורובם לא מעשנים, הגילוי בדרך כלל נעשה קצת יותר מהר.

זיו: אז בואי ניתן רגע סימנים בחולי סרטן עם סוג אלק חיובי. ננסה לשרטט פרופיל שלהם, מדובר באנשים צעירים, מבוגרים, ילדים, מעשנים.

ד"ר מושקוביץ': בהחלט. לחולי סרטן ריאה עם פיוז'ן באלק יש פרופיל שונה מאשר הקבוצה הכללית של חולים בסרטן ריאה. בעוד שכלל החולים בסרטן ריאה הם לרוב מבוגרים יותר ומעשנים, הגיל החציוני הוא 70, בחולי סרטן ריאה עם פיוז'ן באלק אנחנו רואים חציון גילאים הרבה יותר צעיר, סביב 50. אנחנו רואים מטופלים שהם לרוב לא מעשנים, נטייה קלה יותר לגברים, אבל בסך הכל אנחנו רואים גם גברים וגם נשים. למרות הפרופיל הזה, אנחנו בודקים את כל חולי סרטן ריאה מסוג אדנו-קרצינומה לשינוי הזה. כי הטיפול הוא כל כך ספציפי וכל כך מאריך את החיים, שאנחנו רוצים לגלות את כל המטופלים עם אלק, גם אם הם לא עומדים בפרופיל הרגיל של המטופלים.

זיו: דוקטור מושקוביץ', אפשר להגיד שחולי סרטן מסוג אלק חיובי לוקים בסוג סרטן ריאות החמור יותר, הקשה יותר? מה בכלל תוחלת החיים של חולים מהסוג הזה?

ד"ר מושקוביץ': סרטן ריאה מסוג אלק חיובי הוא מחלה שהיא לפעמים יכולה להיות יותר אגרסיבית מסרטן ריאות רגיל, גם בגלל שהמחלה היא יחסית מתקדמת מהר ויכולה להתייצג עם נוזל בריאות או נוזל סביב הלב, וגם בגלל שהמטופלים האלה מתייצגים הרבה פעמים עם אירועים של קרישיות יתר, אירועים טרומבו-אמבוליים כמו פקקת ורידים עמוקה או תסחיף ריאתי, שגורמים לסימפטומים שיכולים להיות סוערים.

זיו: אז תוחלת החיים משתנה?

ד"ר מושקוביץ': דווקא מבחינת תוחלת חיים, תוחלת החיים של תת הקבוצה הזאת היא ארוכה יותר מאשר הקבוצה הכוללת של מטופלים עם סרטן ריאה. בעוד שתוחלת החיים של מטופלים עם סרטן ריאה היא כשנה וחצי היום עם הטיפולים החדשים, אנחנו רואים שבקבוצת המטופלים עם אלק חיובי תוחלת החיים היא ארוכה הרבה יותר. יש כמה קבוצות שמתארות הישרדות חציונית של חמש שנים ואפילו קבוצה קטנה של שבע שנים, שזה בעצם מהווה תת הקבוצה עם ההישרדות הטובה ביותר במחלה הקשה הזאת שנקראת סרטן ריאות.

זיו: עכשיו בואי נדבר קצת על טיפולים אפשריים. יש כאן הרי סיפור של סרטן גרורתי בין היתר והשאלה אם בכלל אפשר לרפא סרטן מהסוג הזה.

ד"ר מושקוביץ': לצערי סרטן גרורתי זה סרטן שבהגדרה רוב הפעמים אי אפשר לרפא. עם תרופות חדשות ממשפחת האימונותרפיה בסרטן ריאה שהוא לא אלק חיובי, לפעמים אנחנו רואים מקרים מסוימים של הישרדות ארוכת טווח בחלק מהמטופלים שמגיבים.

זיו: אימונותרפיה? כלומר, הכדורים שמגיבים למערכת החיסון הטבעית.

ד"ר מושקוביץ': אימונותרפיה זה תרופה שבדרך כלל אנחנו לא נותנים למטופלים עם אלק חיובי, אלא משמשת אותנו בטיפול בכלל החולים בסרטן ריאה ועובדת על מערכת החיסון. בעצם מנטרלת נקודת בקרה על מערכת החיסון וגורמת למערכת החיסון לפעול ביתר בצורה שיוצרת פעילות נגד הגידול ויוצרת גם זיכרון חיסוני. התרופות האלה פחות משמשות בטיפול באלק חיובי, אבל משמשות בטיפול בסרטן ריאה באופן כללי, וכאן אנחנו יכולים לראות הישרדות ארוכת טווח ואולי אפילו במקרים מסוימים אפשר להגיד מאוד בזהירות ריפוי. אבל כשאנחנו מדברים על טיפול שהוא מכוון מטרה, טיפול בתרופות שהן טרגטד תרפי, מסוג מולקולות קטנות של מעכבות טירוזין קינז, כמו שאנחנו מטפלים באלק, כאן אנחנו יודעים שהטיפול הוא יעיל, אבל בסופו תתפתח עמידות.

זיו: במקרה של גרורות למשל במוח, התרופות האלה יעילות?

ד"ר מושקוביץ': לצערנו, מחלה שהיא אלק חיובי מאופיינת בשיעור גבוה של גרורות במוח.

זיו: עד כמה הגרורות האלה, אני מתעכב על זה רגע, הן נפוצות, הן שכיחות?

ד"ר מושקוביץ': לצערי נפוצות מאוד. 40% מהמטופלים מתגלים עם מחלה גרורתית למוח כבר בזמן האבחנה, לפני שהם קיבלו כל טיפול. במהלך המחלה, כ-70% מהמטופלים יחוו גילוי של גרורות במוח, ומכיוון שהמוח הוא קופסה סגורה וכל אזור בו הוא מאוד חשוב, הגרורות המוחיות יכולות לפגוע בצורה משמעותית באיכות החיים, ליצור חסרים נוירולוגיים, ירידה קוגניטיבית. גם הטיפול עצמו בגרורות המוחיות יכול לגרום להמשך החסר הנוירולוגי, למרות שהוא למעשה נועד למנוע התקדמות של המחלה המוחית.

זיו: אז אין כאן בעצם בשורה אופטימית על ריפוי?

ד"ר מושקוביץ': יש בשורה אופטימית על טיפול, שהוא יכול להיות ארוך טווח. התרופה הראשונה לאלק לא הראתה פעילות טובה במוח. אבל התרופות מהדורות הבאים, מהדור השני והשלישי למעשה הראו פעילות טובה. התרופות האלה תוכננו על מנת לחדור בצורה יותר טובה למוח ולפעול שם.

זיו: אלה תרופות שפוגעות במערכת החיסונית, מגבילות את התפקוד?

ד"ר מושקוביץ': בניגוד לכימותרפיה שיש לה יחסית הרבה תופעות לוואי וכאלה שפוגעות באיכות החיים ובתפקוד היומיומי, הטיפול במעכבי אלק לא פוגע במערכת החיסון ובסך הכל מדובר במשפחה של תרופות עם יחסית מעט תופעות לוואי וכאלה שמאפשרות למטופל להמשיך את שגרת החיים שלו בלי הרבה הפרעות. אנחנו יכולים לראות תופעות לוואי שלרוב הן יחסית מינוריות, כמו תופעות לוואי שקשורות למערכת העיכול, קצת שלשולים, עצירות, צרבות, אבל אנחנו לא רואים תופעות לוואי שבעצם מכריחות את המטופל להישאר בבית. הרבה מהמטופלים ממשיכים לעבוד, אין להם נשירת שיער, אין להם פריחה, אין להם שום סימן חיצוני שמראה שהם חולים, ובאמת הרבה מהם ממשיכים לעבוד, ממשיכים את הפעילות הקודמת שלהם. אנחנו מדברים על אנשים צעירים, בעלי משפחות, מטפלים בילדים.

זיו: מה הפיתוח הכי עדכני בתחום התרופות? הכי מבטיח נכון להיום?

ד"ר מושקוביץ': אז דווקא בקבוצה הקטנה הזאת שמהווה רק חמישה אחוז מהמטופלים, אנחנו יכולים לראות הרבה מאוד מחקר שהתרכז בתחום ואנחנו מדברים גם על תרופות חדשות וגם אולי בהמשך על שילובים של תרופות. אז כרגע אנחנו בעצם במצב שיש לנו תרופות שאפשר להתחיל איתם את הטיפול כבר מהקו הראשון, שגם מראות חדירות מוחית טובה, פרופיל תופעות לוואי יחסית נוח ומשך פעילות שהוא מאוד ארוך. אז המטופלים בעצם מתחילים טיפול בתרופה טובה שמאפשרת להם להמשיך את חייהם עם פעילות מוחית, וממשיכים לדורות הבאים של התרופות כשהמחלה מתקדמת. אני מקווה שבעתיד יהיו גם פתרונות בצורה של שילובים של הטיפול המכוון יחד עם אימונותרפיה, שזו משפחה אחרת של תרופות שמשמשת אותנו בסוגים אחרים של סרטן ריאה, ואולי כך נוכל להגיע להישרדות ארוכת טווח ואולי אפילו ריפוי.

זיו: אז דיברנו על כך שחולי סרטן מסוג אלק חיובי אינם בהכרח מעשנים ועכשיו נשאלת השאלה מה עושים מרגע שנעשתה אבחנה לגן הפגום, איך מחליטים באיזה טקטיקה טיפולית לנקוט, אילו תרופות לתת?

ד"ר מושקוביץ': מהרגע שקיבלנו את התשובה הפתולוגית על זה שיש rearrangement או fusion באלק, קודם כל אנחנו מאוד שמחים, לרוב הפתולוג מתקשר אלינו בהתרגשות, או שולח הודעה של יש אלק חיובי, ואז גם אנחנו מאוד שמחים, אנחנו מזמינים את המטופל ומציעים לו להתחיל טיפול תרופתי. את הכימותרפיה אנחנו שומרים לאחר כך. לרוב אנחנו מתחילים טיפול בכדורים. גם אם המטופל מאוד סימפטומטי אנחנו יכולים להרגיע אותו ולהגיד לו שהתגובה צפויה תוך מספר קטן של שבועות, לרוב המטופל יכול להרגיש שיפור אפילו לאחר מספר קטן של שבועות, ואנחנו יכולים לראות שינויים בסיטי כבר לאחר חודש וחצי, חודשיים. מדובר במשפחה של תרופות שעובדות יחסית מהר ובצורה יעילה.

זיו: הזכרת כימותרפיה, מתי מערבים את הכימותרפיה אם בכלל?

ד"ר מושקוביץ': היום אנחנו מנסים למשוך כמה שאפשר את הטיפול התרופתי, כלומר כשממצים טיפול בתרופה אחת והמחלה מתקדמת, אנחנו יכולים להציע תרופה נוספת ואנחנו רואים אחוזי תגובה יחסית טובים, ואנחנו מנסים להמשיך את הטיפול התרופתי כמה שאפשר, זה כמובן תלוי בזמינות. ברגע שאנחנו ממצים את הטיפול התרופתי הפומי, אז אנחנו מגיעים לכימותרפיה. כימותרפיה היא טיפול יעיל גם בתת הקבוצה הזאת של חולים עם אלק חיובי, ואנחנו כן משתמשים בה, היא אחד הכלים שלנו וכלי בסך הכל מאוד יעיל, אבל מנסים לדחות אותה לאחרי הטיפול התרופתי, כי יש לה בכל זאת קצת יותר תופעות לוואי והיא משפיעה קצת יותר על אורח החיים של המטופל, אם מדובר פה על ירידה חיסונית והימנעות ממגע עם חולים או עם קהל רחב, כשמדברים על כימותרפיה.

זיו: נדבר רגע על החיים בצד הטיפול התרופתי, איך החולים חיים עם הטיפול התרופתי, זה מגביל אותם, לא מגביל אותם?

ד"ר מושקוביץ': הטיפול התרופתי הוא בדרך כלל כדורים שלוקחים פעמיים ביום. המטופל לרוב יכול להמשיך את אורח החיים שלו, כלומר הרבה מהמטופלים עובדים, ממשיכים לטפל במשפחות שלהם.

זיו: נוסעים לחו"ל.

ד"ר מושקוביץ': נוסעים לחו"ל. כן בהחלט. זה חלק מהחיים. לרוב הטיפול לא מגביל אותם, ולרוב גם יש השפעה טובה על המחלה, כך שלרוב גם במקרים רבים, המחלה לא מגבילה אותם. הם עדיין צריכים לבוא למעקב רפואי. אנחנו מבקשים, אם בעצם המחלה יציבה ואנחנו מתרשמים שהכל בסדר, אנחנו מזמינים את המטופל לביקורת אחת למספר שבועות עם בדיקות דם, עושים כל מספר חודשים בדיקות הדמיה כדי לוודא שבעצם הכל בסדר והמטופל יציב. אם המטופל יציב, הוא באמת ממשיך את חייו כרגיל, פרט לביקורות והבדיקות התקופתיות. אם אנחנו רואים שבעצם חלה איזושהי החמרה, אנחנו יכולים לטפל בה בצורה מכוונת או להחליף את הטיפול לטיפול אחר.

זיו: ולסיום, דוקטור מושקוביץ', משהו שהיית רוצה להגיד לחולי סרטן מסוג אלק חיובי להם, לבני המשפחה שלהם?

ד"ר מושקוביץ': למרות שהבשורה על גילוי המחלה היא בשורה קשה, הבשורות הטובות הן שיש טיפול שהוא טוב ויעיל ומאריך בצורה משמעותית את חיי המטופלים, לרוב באיכות חיים טובה שמאפשרת להם להמשיך את חייהם. המחקר עוד ממשיך ואנחנו מקווים שבעתיד יהיה טיפול שמאריך יותר את משך החיים של המטופלים באיכות טובה.

זיו: אז בהחלט יצאנו מבשורה חיובית. תודה רבה לך דוקטור מור מושקוביץ' רופאה בכירה בשירות לגידולי ריאה במכון האונקולוגי רמב"ם. תודה.

ד"ר מושקוביץ': תודה רבה, זיו.

זיו: עד כאן פרק נוסף בסדרת הפודקאסטים המיוחדת מדטוק של טקדה בשיתוף הקריה הרפואית רמב"ם בחיפה. עוד בסדרה דוקטור נועה לוי על מיאלומה הנפוצה, דוקטור נתי הורביץ' על לימפומות, דוקטור טובה הרשקוביץ' על מחלות נדירות, ודוקטור מטי וטרמן על פיסטולות פיראנליות , מחלות מעי דלקתיות וכמה ניתן לסמוך על דוקטור גוגל. אנחנו ממליצים לכם להאזין לפרקים נוספים עם מיטב הרופאים בישראל באפליקציית הפודקאסטים החביבה עליכם, ועד לפרק הבא, רק בריאות.