תאריך: 5 יולי, 2022   |  נכתב ע"י: דוקטור מור מושקוביץ מנהלת השירות לגידולי ריאה במכון דוידוף המרכז הרפואי רבין בילינסון.

סרטן ריאה הפך במאה העשרים לסרטן הנפוץ ביותר בעולם המערבי, והוא השלישי בשכיחותו בישראל בכלל, והראשון בשכיחותו בגברים ערבים. דוקטור מור מושקוביץ מנהלת השירות לגידולי ריאה במכון דוידוף המרכז הרפואי רבין בילינסון, מסבירה כי גידולי בית החזה מתחלקים לכאלה הנמצאים בתוך הריאה, שהם הנפוצים ביותר בבית החזה, ולגידולים נדירים יחסית כמו למשל תימומה המתמקדת בבלוטת התימוס, מזותליומה שהיא סרטן בקרום הריאה הקשור בדרך כלל קשור לחשיפה לאסבסט, וסרקומה שיכולות להופיע בשרירים וברקמת חיבור העצמות של בית החזה.

עישון וגנטיקה

"לא תמיד סרטן הריאה היה כל כך נפוץ", מסבירה ד"ר מושקוביץ. "בתחילת המאה ה-20 הוא היה סרטן מאוד נדיר ונכתבו תיאורי מקרה נדירים על מטופלים שראו בהם גידולי ריאה. עם העלייה בשכיחות העישון במהלך המאה ה-20 – קודם בגברים ובהמשך גם בנשים – שיעורי סרטן הריאה התחילו לעלות. כיום, גידולי ריאה קשורים ב- 80% מהמטופלים לעישון אבל ב-20 אחוז מהמטופלים סרטן הריאה אינו קשור בעישון. לעתים, ניתן למצוא סיבה גנטית: לא תורשתית, כזאת שעוברת מההורים, אלה מוטציה חדשה של גן שמתפתחת במהלך החיים, ואשר גורמת להתפתחות סרטן הריאה בקבוצה הקטנה הזאת של המטופלים. מכאן, שגם מי שמעולם לא עישן עלול לחלות בסרטן ריאה".

גילוי מוקדם

למרות החשיבות של גילוי מוקדם, סרטן ריאה מתגלה בדרך כלל רק בשלב מאוחר ומתקדם. ד"ר מושקוביץ מסבירה כי בריאה עצמה אין עצבים שגורמים לכאב ולכן גוש בריאה לא יכאב. "בניגוד לשד, למשל שאותו אפשר למשש – בגוש בריאות אי אפשר לגעת. לכן, ברוב המקרים אנחנו מגלים את סרטן הריאה כשהוא כבר גדול יחסית: כ- 50 אחוז מהמטופלים מתגלים עם מחלה שהיא מחלה גרורתית, וכ- 70% מתגלים עם מחלה שהיא מתקדמת מקומית או גרורתית – מה שהופך את הטיפול להרבה יותר מאוחר ומורכב". לנוכח המספרים האלה, מדגישה ד"ר מושקוביץ כי אסור להתעלם מכל תסמין חשוד – ובמיוחד קוצר נשימה או שיעול מתמשך.

אנשים מעשנים מפתחים לעתים מחלת חסימת ראות כרונית – COPD – ואצלם קשה מאוד להבדיל בין התסמינים של סרטן ריאה ובין תסמינים של מחלת הריאות. בקבוצת המטופלים הזאת, של מעשנים, היא ממליצה לבצע בדיקות לאבחון מוקדם של סרטן ריאה על ידי CT במינון קרינה נמוך. חשיבות הגילוי המוקדם של סרטן ריאה נחשפה כבר ב- 2011 במאמר מדעי שבחן 50,000 אנשים בריאים עם רקע של עישון, לפחות 25 שנות חפיסה, בגיל 55 עד 74. המשתתפים חולקו לשתי קבוצות: קבוצה אחת שעברה צילום חזה פעם בשנה וקבוצה אחת שעברה CT חזה במינון קרינה נמוך פעם בשנה. בקבוצה השנייה, נמצא כי התמותה מסרטן ריאה ירדה ב- 20%. פרסום העבודה הזאת, הוליד תכניות גילוי מוקדם של סרטן ריאה.

"לכאורה הדברים נשמעים פשוטים: עושים CT פעם בשנה ומגלים את הגידול. אלא שבפועל התוכנית הזאת היא תכנית הרבה יותר מסובכת מאשר ממוגרפיה, למשל. פה אנחנו גם צריכים להתמקד באוכלוסייה מאוד מסוימת: גילאים מסוימים שמעשנים כמות עישון מסוימת. זה מידע שאינו תמיד זמין אפילו לרופא המשפחה או לרופא שמפנה לבדיקה. אלא שגם אם הבדיקה בוצעה, אין מספיק רופאים שידעו לפענח את הבדיקות האלה בצורה טובה, ולעשות את הפרוצדורות הדרושות להמשך הבירור".

התוכנית לגילוי מוקדם של סרטן ריאה נכנסה לסל הבריאות בישראל בשנת 2020 והוקפאה בעיקר בגלל הקורונה. עתה, יש כוונה להתחיל בביצועה בפועל בקרוב. ד"ר מושקוביץ מקווה שבדרך זו אפשר יהיה לגלות את סרטן הריאה בשלב יותר מוקדם ולא בשלב מאוחר כמו שהוא מתגלה כיום בדרך כלל – "זה יאפשר לשפר את התוצאות של הטיפול וכמובן את משך החיים של המטופל".

שלבי המחלה

סרטן הריאה כמו כל סרטן מתחיל באזור המוצא שלו, כלומר הריאה, ומשם הוא יכול להתפשט לאזורים אחרים. "אם אנחנו מגלים את המחלה בשלב מוקדם, כשהיא מוגבלת לריאה והגידול יחסית קטן – הטיפול הוא טיפול ניתוחי. אם המחלה עברה הלאה, לתחנה הראשונה שלה שזה בדרך כלל בלוטות לימפה שנמצאות בשער הריאה או במיצר – אז הטיפול כבר מורכב יותר ודורש כמה שיטות טיפול. הכל תלוי בשאלה איפה נמצאות הבלוטות בהן התפתח הסרטן, ומה הגודל שלהן. אם הבלוטות קטנות ונמצאות רק בשער או מעט במיצר – אפשר לנתח ולהוסיף אחר כך טיפול נוסף. הטיפול הנוסף הזה יהיה בדרך כלל כימותרפי למרות שהיום יש לנו גם אפשרויות נוספות. אם יש פיזור מחלה נרחב יותר לבלוטות, יש צורך להוסיף גם טיפול קרינתי שישולב בדרך כלל עם טיפול כימותרפי. גם כאן, אם אפשר לנתח – מנתחים. בנוסף, יינתן טיפול אימונותרפי, כטיפול משלים".

תהליך האבחון והטיפול

הדרך עד לאבחון הסופי המאפשר לבנות תכנית טיפול כוללת בדיקת דימות ראשונית – בין אם צילום חזה ובין אם CT. מכאן, עוברים לבדיקה כלל גופית ב- PET CT: דימות של כל הגוף המשולב עם הזרקה של חומר רדיואקטיבי, המאפשר גם הדמיה פונקציונאלית: יכולת לראות את מידת הפעילות: נגע פעיל ייצבע בבדיקה. הבדיקה עוזרת למפות את הפיזור בגוף. בנוסף, מבצעים גם דימות של המוח, בדרך כלל בבדיקת MRI.

בשלב הבא, תתבצע ביופסיה, כאשר שיטת הביצוע שלה תלויה במיקום הגידול. "אנחנו תמיד בוחרים את הדרך הפשוטה ביותר והפחות פולשנית ככל שניתן לבצע ביופסיה, בצורה הבטוחה ביותר האפשרית. אבל עדיין, זו פרוצדורה שהיא פולשנית". הביופסיה הזאת עוברת למכון הפתולוגי, המאפיין את הגידול. "הפתולוג נותן לנו תשובה שעוזרת לנו לכוון את הטיפול. הוא נותן לנו תשובה האם מדובר בגידול ריאתי מסוג תאים קטנים או תאים לא קטנים. הנפוץ מבניהם הוא תאים לא קטנים non-small-cell, שמהווה 85% מגידולי הריאה. בתוך non-small-cell אנחנו מחלקים את הגידולים ל- Adenocarcinoma סרטן ריאה מטיפוס בלוטי ול-Squamous cell carcinoma, סרטן ריאה מטיפוס קשקשי. ההבדלים בין שני הסוגים יהיו בעלי משמעות לבחירת הטיפול. כאשר המחלה יותר מתקדמת, ייבדק גם הפרופיל הגנטי של הגידול. הבדיקה הגנטית מספקת מידע לגבי כ-500 גנים שונים, ואפשרות לזהות

מוטציות בהן ניתן לטפל ספציפית. גם אם לא ניתן לטפל בשאר הגנים – המידע עליהם מספק תמונה כללית לגבי הגידול: עומס המוטציות שיש בו, ואופן ההתנהגות שלו. המידע הזה מסייע במיקוד של טיפול מכוון מטרה: טיפול ביולוגי הניתן בדרך כלל בכדורים, או בטיפול אימונותרפיה, שעובד על מערכת החיסון ומאפשר לה לפעול באופן יעיל יותר.

החידושים: טיפול מוכוון מטרה ואימונותרפיה

"הטיפול מכוון המטרה והאימונותרפיה הם קבוצות חדשות של טיפולים שפותחו בשנים האחרונות, בנוסף לטיפול הקיים בכימותרפיה, ומספקות ארגז כלים טוב יותר כדי לטפל ולהאריך את חיי המטופל", אומרת ד"ר מושקוביץ, ומדגישה כי הבחירה בחולים אשר יופנו לבדיקה מולקולריות תלויה בהיסטולוגיה של הגידול – כפי שמתקבלת מהתשובה הפתולוגית של הביופסיה. "בסרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים non-small cell lung cancer אנחנו עושים את הבירור המולקולרי לכל המטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית או גרורתית. יש סוגי סרטן ריאה בהם איננו עושים בירור מולקולרי כמו למשל סרטן ריאה מסוג תאים קטנים: בדרך כלל, ברוב המוחלט של המקרים, לא נמצא שם מוטציה שהיא ברת טיפול: כזאת שאנחנו יכולים לתת לה טיפול מכוון מטרה. בסרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים non-small cell lung cancer אנחנו יכולים למצוא בכ-20 אחוז מהמטופלים מוטציה שהיא ברת טיפול: כלומר, אנחנו יכולים לתת לה טיפול מכוון מטרה שיכול להינתן לרוב בכדורים או דרך הווריד. הטיפול הזה בדרך כלל מאריך את חיי המטופל".

כמומחית בתחום סרטן ריאה עוקבת ד"ר מושקוביץ שנים ארוכות אחר ההתפתחות הטיפולים והשינוי בהם. כך, מי שאובחן כחולה לפני 15 שנה קיבל טיפולים שונים לגמרי מאלה שניתנו לפני 10 או חמש שנים. ועדיין, יש מקרים בהם הטיפול אינו עוזר. "רוב הטיפולים האונקולוגיים במחלה מתקדמת אינם טיפולים מרפאים – אבל הם טיפולים שיכולים להאריך את החיים. בכל טיפול שאנחנו נותנים, אנחנו יודעים שיש ממוצע זמנים שבו הוא פועל. בהמשך, הטיפול הזה יכול להפסיק ולפעול, ואז קיימות כמה אפשרויות, התלויות מאוד בפרופיל המולקולרי: האם יש איזו שהיא מוטציה שבה נוכל להתמקד? אנחנו יכולים לבדוק האם קיים עוד טיפול מכוון מטרה? בכל מקרה יש מה לעשות: גם אם אנחנו מציעים בהמשך טיפול כימותרפי – גם לטיפול הכימותרפי הבא יש סיכוי לשפר או לייצב את המצב. אם המטופל מעוניין בטיפול, ומרגיש טוב מספיק כדי לקבל את הטיפול אנחנו יכולים להציע לו טיפול נוסף או כניסה למחקר קליני. יחידות מחקר קליני פזורות במכונים אונקולוגים ויכולות להציע טיפול מחקרי במסגרת מחקרים גדולים בפאזה שלישית, ואז מחקרים בפאזה ראשונה, שיכולים להציע למטופל עוד אופציה שיש בה סיכוי להאריך את חייו.

תקווה לעתיד

בסיכום אומרת ד"ר מושקוביץ, "המסר החשוב ביותר הוא קודם כל גילוי מוקדם. גילוי מוקדם יכול להציל חיים". היא מזכירה כי בקרוב יכנסו ליישום תכניות לגילוי מוקדם לאוכלוסייה מעשנת, מקווה שהתוכניות האלה יראו את אותם נתונים של הפחתת תמותה והפחתה בסרטן ריאות מתקדם, כפי שנצפו במחקרים בחו"ל. "זאת התוכנית שיכולה באמת לשנות, לשפר את חיי המטופלים ולהציל אותם". לצד המסר הזה, היא מבקשת גם להעביר מסר של תקווה. "גם במחלה גרורתית מתקדמת, גם כשאנחנו אומרים שאנחנו לא יכולים לרפא אותה – עדיין אנחנו יכולים לטפל בה להציע מגוון של טיפולים: להאריך את חיי המטופל ולשמור על איכות החיים שלו".

C-ANPROM/IL/ALUN/0032