קחו נשימה שיחה על סרטן ריאה

מיכל זגון רוגל : שלום לכל המאזינים שלנו, כאן מיכל זגון רוגל עם פודקאסט של מדטוק מבית טקדה ישראל, והיום אנחנו משוחחים עם דוקטור מור מושקוביץ', מנהלת השירות לגידולי ריאה במכון דוידוב, המרכז הרפואי רבין בלינסון. שלום דוקטור מושקוביץ'.

ד"ר מושקוביץ': שלום מיכל.

מיכל זגון רוגל : סרטן ריאה הוא הסרטן הנפוץ ביותר בעולם המערבי. מהי שכיחות הסרטן בארץ ובעולם?

ד"ר מושקוביץ': סרטן ראה הוא למעשה הפך במהלך המאה ה-20 להיות הסרטן הנפוץ ביותר בעולם המערבי, כמו שאמרת. בארץ אנחנו עם שכיחויות קצת אחרות. הסרטן הנפוץ ביותר בארץ הוא שד בנשים ופרוסטטה בגברים, ובמקום השני סרטן מערכת העיכול. אבל סרטן הריאה ניצב במקום השלישי בשכיחותו והוא במקום הראשון בשכיחותו בגברים ערבים, כנראה בקורלציה לשיעורי העישון באוכלוסייה.

מיכל זגון רוגל : והזכרת את העישון, אני מבינה שיש הרבה סוגים של גידולים בסרטן ריאה ותתי גידולים וחלקם קשורים לעישון, חלקם לא קשורים לעישון. נשמח להבין ראשית מהו סרטן ריאה, ואלו גידולים עיקריים יש בריאה או בבית החזה?

ד"ר מושקוביץ': למעשה גידולי בית החזה מתחלקים לגידולים שנמצאים בתוך הריאה, סרטן ריאה פרופר, שאלו קבוצת הגידולים הנפוצה ביותר ולגידולים יחסית נדירים בבית החזה, כמו למשל תימומה, שנוצרת מבלוטת התימוס, מזותליומה, שזה סרטן שנוצר בקרום הריאה, קשור בדרך כלל לחשיפה לאסבסט, וסרקומות שיכולות להופיע בשרירים, ברקמת חיבור, בעצמות של בית החזה, זה מיעוט קטן של גידולי בית החזה. רוב גידולי בית החזה מתרכזים למעשה בריאות. לא תמיד סרטן הריאות היה כל כך נפוץ, בתחילת המאה ה-20 הוא היה סרטן מאוד נדיר ונכתבו תיאורי מקרה, case reports, על מטופלים שנראו בהם גידולי ריאה post-mortem, זאת אבחנה שכמעט לא הייתה בנמצא. עם העלייה בשכיחות העישון במהלך המאה ה-20, קודם בגברים ובהמשך גם בנשים, שיעורי סרטן הריאה התחילו לעלות. גידולי הריאה נקשרים ב-80% מהמטופלים לעישון, אבל ב-20% מהמטופלים סרטן הריאה לא קשור לעישון, למטופלים אין רקע של עישון ולפעמים בקבוצה הזאת אנחנו מוצאים סיבה אחרת, סיבה גנטית, לא תורשתית שעוברת מההורים, אלא גנטית. הכוונה גן שהשתבש במהלך החיים, לא כזה שנולדים איתו, והוא הגורם להתפתחות סרטן הריאה בקבוצה הקטנה הזאת של המטופלים.

מיכל זגון רוגל : זאת אומרת שגם מי שלא עישן מעולם יכול לחלות בסרטן ריאה, מחלה שהרבה פעמים מלווה בסטיגמה. המון אנשים שאומרים שיש להם סרטן ריאה זו בדרך כלל השאלה הראשונה שעולה, אז אנחנו מבינים שגם מישהו שלא עישן עלול לחלות. הסברת את גורמי הסיכון שיש לסרטן ריאה. עד כמה חשוב לאבחן מוקדם, אם בכלל אפשר לאבחן מוקדם סרטן ריאה, מה התסמינים?

ד"ר מושקוביץ': זו שאלה נהדרת, האם אפשר לאבחן מוקדם את סרטן הריאה? סרטן הריאה הוא סרטן שבדרך כלל מתגלה מאוחר. למה? כי בריאה עצמה אין עצבים שגורמים לכאב ולכן גוש בריאה לא יכאב והריאות הן איבר פנימי, בניגוד לשד למשל שאפשר למשש בו גוש, בריאות אי אפשר לגעת ואי אפשר למשש גוש, ולכן ברוב המקרים אנחנו מגלים את סרטן הריאה כשהוא כבר גדול יחסית, כלומר כ-50% מהמטופלים מתגלים עם מחלה שהיא מחלה גרורתית וכ-70%, כלומר רוב המטופלים מתגלים עם מחלה לפחות מתקדמת מקומית או גרורתית, מה שהופך את הטיפול להרבה יותר מורכב.

מיכל זגון רוגל : אז אנחנו כאן באמת להאיר איזה זרקור למי שמאזין לנו אם יש איזה תסמין שלא כדאי להתעלם ממנו, שאולי הוא אפילו נמצא שם מאוד מאוד ברקע, אבל הוא חשוב.

ד"ר מושקוביץ': התסמינים של סרטן ריאה הם תסמינים בעיקר נשימתיים, היום אנחנו שומעים הרבה על תסמינים נשימתיים עם הקורונה, אבל התסמינים של סרטן ריאה הם תסמינים שהם כרוניים והם מתקדמים בהדרגה, למשל שיעול או קוצר נשימה או כאב בחזה.

מיכל זגון רוגל : ואנחנו אמורים להרגיש את זה גם כשאנחנו יושבים על כיסא או רק כשאנחנו עולים במדרגות או עושים איזו פעילות גופנית מואצת.

ד"ר מושקוביץ': אז זהו, זאת בדיוק השאלה וזאת בדיוק גם הבעיה. באנשים שמעשנים שנים רבות יש מחלה שנקראת מחלת ריאות חסימתית כרונית, COPD, שהיא גורמת בדיוק לאותם הסימפטומים לשיעול ולקוצר נשימה במאמץ לרוב ואז בהמשך כשהמחלה מתקדמת במנוחה, ולכן במטופלים האלה קשה מאוד להבדיל בין התסמינים של סרטן ריאה לתסמינים של מחלת הריאות הכרונית מהם הם סובלים. בקבוצת המטופלים הזאת, מה שנכון לעשות זה גילוי מוקדם, אבחון מוקדם של סרטן ריאה על ידי סיטי במינון קרינה נמוך. העיקרון של גילוי מוקדם בסרטן ריאה הוא לא דבר חדש. כבר ב-2011 פורסם בניו אינגלנד, שזה העיתון הרפואי הכי חשוב, מאמר שסקר עבודה גדולה מאוד שנקראה NLST, עבודה אמריקאית שלקחה 50 אלף אנשים בריאים עם רקע של עישון, כלומר לפחות 25 שנות חפיסה, בגילי 55 עד 74, ואת האנשים האלה חילקה לשתי קבוצות, קבוצה אחת שעברה צילום חזה פעם בשנה, וקבוצה אחת שעברה סיטי חזה במינון קרינה נמוך פעם בשנה. ובקבוצת המטופלים שעברו סיטי חזה פעם בשנה, נמצא שהתמותה מסרטן ראה ירדה ב-20 אחוז, כלומר אחד מכל חמישה אנשים ניצל.

מיכל זגון רוגל : האם זו ההמלצה לעשות סיטי חזה פעם בשנה? איך מורידים את זה לרמת ההלכה למעשה, לאדם שמעשן או לאדם שיש לו היסטוריה משפחתית?

ד"ר מושקוביץ': שאלה נהדרת. אז היסטוריה משפחתית היא פחות רלוונטית כאן, בעיקר רלוונטי הרקע של העישון, והתוכנית הזאת של גילוי מוקדם, מרגע שפורסמה העבודה הזאת, היו הרבה ניסיונות לייצר תוכנית של גילוי מוקדם. יש כמה בעיות. לכאורה זה נשמע מאוד פשוט, עושים סיטי פעם בשנה ומגלים את הגידול. בפועל התוכנית הזאת היא תוכנית הרבה יותר מסובכת, למשל מממוגרפיה של שד, כי פה אנחנו גם צריכים למצוא אוכלוסייה מאוד מסוימת, כלומר אוכלוסייה בגילאים מסוימים, שמעשנת כמות עישון מסוימת, שזה מידע שהוא לא תמיד בנמצא עבור רופא המשפחה או הרופא שמפנה לבדיקה. דבר שני, גם אם הבדיקה נעשית ונעשית בצורה יחסית קלה, אם יש איזשהו ממצא שמוצאים בסיטי, צריך לדגום אותו. אין מספיק רופאים שדוגמים ואין מספיק רופאים שידעו לפענח את הבדיקות האלה בצורה טובה ולעשות את הפרוצדורות שדרושות להמשך. התוכנית הזאת של גילוי מוקדם של סרטן ריאה, למעשה נכנסה לסל הבריאות כפיילוט בשנת 2020 והתעכבה בעיקר בגלל הקורונה, אבל כן יש כוונה להתחיל את התוכנית הזאת בקרוב מאוד ולהתחיל לשכור את קבוצת המטופלים הזאת, של האוכלוסייה שמעשנת בגילאי 55 עד 74, ואני מקווה שבדרך הזו נוכל לגלות יותר מוקדם את סרטן הריאה, לגלות אותו בתקווה בשלב יותר מוקדם ולא בשלב מאוחר כמו שהוא מתגלה היום בדרך כלל, ולשפר את התוצאות של הטיפול וכמובן את משך החיים של המטופל.

מיכל זגון רוגל : אני מבינה שיש למחלה שלבים של התקדמות, מהם השלבים של המחלה?

ד"ר מושקוביץ': סרטן הריאה, כמו כל סרטן, מתחיל באזור המוצא שלו, כלומר הריאה, ומשם יכול להתפשט לאזורים אחרים. אז אם אנחנו מגלים את המחלה כשהיא מוגבלת לריאה והגידול הוא יחסית קטן, אז המחלה נקראת מחלה בשלב מוקדם ואז הטיפול הוא טיפול ניתוחי. אם המחלה עברה הלאה לתחנה הראשונה שלה, שזה בדרך כלל בלוטות לימפה שנמצאות בשער הריאה או במייצר, אז הטיפול הוא כבר מורכב יותר ודורש כמה שיטות טיפול, בתלות באיפה נמצאות הבלוטות ומה הגודל שלהם. אם הבלוטות קטנות ונמצאות רק בשער או מעט במייצר אז אפשר לנתח ולהוסיף אחר כך טיפול נוסף, בדרך כלל כימותרפי, למרות שהיום יש לנו גם עוד כמה אפשרויות נוספות. ואם יש פיזור שהוא נרחב יותר לבלוטות, אז כבר יש צורך להוסיף בנוסף לשיטות האלה גם טיפול קרינתי, בדרך כלל משולב עם טיפול כימותרפי. אם אפשר לעשות ניתוח מנתחים, ואם לא, אז נותנים טיפול אימונותרפי כטיפול משלים.

מיכל זגון רוגל : ומה שאת מתארת עכשיו הוא שונה בין אותה אוכלוסיית ה-80 אחוז שחלו עקב עישון לעומת ה-20 אחוז של המוטציות השונות שהתפתחו?

ד"ר מושקוביץ': בשלבים המוקדמים הטיפול במטופל פחות תלוי במוטציות שנמצאות ויותר בשיטות הגדולות והמוכחות לטיפול. כלומר אם אפשר לנתח, אנחנו תמיד ננתח, ואם יש צורך בטיפול כימותרפי, גם אם יש מוטציה, היא לצערי לא פותרת את המטופל מטיפול כימותרפי.

מיכל זגון רוגל : אשמח, דוקטור מושקוביץ', אם תוכלי לפרט לנו את מסע המטופל שנדע ונכיר לפני מה עומד המטופל ובני משפחתו.

ד"ר מושקוביץ': כשאנחנו מאבחנים נגע ריאתי, בין אם זה נגע שאובחן בגילוי מוקדם ובין אם זה נגע שהתגלה במהלך בירור של סימפטומים כמו שיעול או קוצר נשימה, יש כמה שלבים בדרך עד שאנחנו מגיעים לאבחון הסופי שמאפשר לנו לבנות תוכנית טיפול. אז אנחנו מניחים שהמטופל עבר איזושהי בדיקת הדמיה, אם זה צילום חזה ואם זה CT לרוב, ואנחנו צריכים להתקדם איתו לבדיקה כלל גופית שנקראת PET-CT. זה בעצם CT של כל הגוף שמשולב עם הזרקה של חומר רדיו-אקטיבי שמאפשר לנו גם הדמיה פונקציונלית, כלומר היכולת לראות את הפעילות של מה שאנחנו רואים. אם נגע פעיל הוא ייצבע בבדיקה הזאת, נגעים שהם סרטנים הם בדרך כלל נגעים פעילים והבדיקה הזאת עוזרת לנו למקם את המחלה בגוף. בנוסף אנחנו רוצים לעשות גם הדמיה של המוח, בדרך כלל עם MRI מוח וביופסיה. הביופסיה יכולה להתבצע בכמה שיטות, היא מאוד תלויה במיקום של הגידול. אנחנו תמיד בוחרים את הדרך הפשוטה ביותר והפחות פולשנית, ככל שניתן לבצע ביופסיה בצורה הבטוחה ביותר האפשרית, אבל כן זו פרוצדורה שהיא פולשנית בדרך כלל. הביופסיה הזאת עוברת למכון הפתולוגי ששם הוא מאפיין את גידולי הריאה השונים. הפתולוג נותן לנו תשובה שעוזרת לנו לכוון את הטיפול, הוא נותן לנו תשובה האם מדובר בגידול ריאתי מסוג תאים קטנים או תאים לא קטנים, הנפוץ מבניהם הוא תאים לא קטנים, small cell lung cancer none- שמהווה 85% מגידולי הריאה, לעומת תאים קטנים, small cell lung cancer שמהווה 15% מגידולי הריאה. בתוך non-small cell אנחנו מחלקים את התאים לאדנו קרצינומה וסקואמו סל קרצינומה, שני סוגים שיש להם משמעות מבחינת הטיפול שאנחנו נבחר אחר כך. בהמשך, במחלה שהיא יותר מתקדמת, אנחנו נרצה לבדוק גם את הפרופיל הגנטי שאנחנו עושים היום, בעצם נותן לנו מידע לגבי כ-500 גנים, כשלמעשה אנחנו יודעים לזהות מוטציות מסוימות בכ-8 או 9 גנים, ולטפל באופן מכוון במוטציות הספציפיות האלה. בשאר הגנים אנחנו לא יודעים איך לטפל אבל הם נותנים לנו איזשהו מידע כללי לגבי הגידול עצמו, עומס המוטציות שיש בו, ואיך הוא נראה ומתנהג ועוזרים לנו לכוון את הטיפול, אם זה טיפול מכוון מטרה, כלומר טיפול ביולוגי שאנחנו נותנים בכדורים, או שזה אימונותרפיה, טיפול שעובד על מערכת החיסון ומאפשר למערכת החיסון לפעול ביתר. שתי קבוצות הטיפולים האלה, הטיפול מכוון המטרה והאימונותרפיה, הן בעצם קבוצות חדשות של טיפולים שפותחו בשנים האחרונות בנוסף לטיפול הקיים בכימותרפיה, ונותנים לנו ארגז כלים טוב יותר כדי לטפל ולהאריך את חיי המטופל.

מיכל זגון רוגל : את הזכרת את הבדיקות המולקולריות, איך ולמי נעשות הבדיקות המולקולריות להתאמת הטיפול האונקולוגי? איך בוחרים את המטופל שמתאים בדיוק לסוג זה של בדיקות?

ד"ר מושקוביץ': כדי לבחור למי לעשות בדיקות מולקולריות, אנחנו צריכים לראות את ההיסטולוגיה, את התשובה הפתולוגית של הגידול שאנחנו משיגים בביופסיה. יש סוגי סרטן ריאה שכן יתאים לעשות להם בירור מולקולרי ויש סוגים שלא. לסרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים, non-small cell lung cancer, אנחנו עושים את הבירור המולקולרי לכל המטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית או גרורתית. יש סוגי סרטן ריאה שאנחנו לא עושים לו בירור מולקולרי, למשל סרטן ריאה מסוג תאים קטנים, כי בדרך כלל ברוב המוחלט של המקרים אנחנו לא נמצא שם מוטציה שהיא ברת טיפול, שאנחנו יכולים לתת לה טיפול שהוא מכוון מטרה. ב non-small cell lung cancer, בסרטן ריאה מסוג תאים לא קטנים, non-small cell lung cancer, אנחנו יכולים בכ-20% מהמטופלים למצוא מוטציה שהיא ברת טיפול, כלומר אנחנו יכולים לתת לה טיפול מכוון מטרה שיכול להינתן לרוב בכדורים או דרך הוריד, והטיפול הזה בדרך כלל מאריך את חיי המטופל.

מיכל זגון רוגל : כמומחית בתחום סרטן ריאה אני מניחה שאת רואה שנים ארוכות את ההתפתחות של הטיפולים ואת השינוי, וודאי אדם שהתבשר שהוא חולה לפני 15 שנה קיבל טיפולים שונים לגמרי מאלה שלפני 10 ולפני 5. כל הזמן את רואה את השינוי והטיפולים אני מניחה גם נהיים אפקטיביים יותר. אבל מה קורה כאשר הטיפול לא עוזר? למה אז? לאן ממשיכים מפה?

ד"ר מושקוביץ': הטיפולים האונקולוגיים במחלה שהיא מחלה מתקדמת גרורתית, הם לרוב לא טיפולים מרפאים, אבל הם טיפולים שיכולים להאריך את החיים. כלומר לכל טיפול שאנחנו נותנים אנחנו יודעים שיש ממוצע זמנים שבו הוא פועל ובהמשך הטיפול יכול להפסיק ולפעול. במצב הזה יש כמה אפשרויות שאנחנו יכולים לעשות, זה מאוד תלוי בפרופיל המולקולרי של המטופל, האם יש איזושהי מוטציה, האם יש סיכוי שהמוטציה הזאת תשתנה. כלומר במטופלים שמטופלים בטיפול מכוון מטרה אנחנו יכולים לבדוק האם קיים עוד טיפול מכוון מטרה, האם קיימת איזושהי מוטציית עמידות שתאפשר לנו טיפול מכוון מטרה אחר, אבל בכל מקרה יש מה לעשות. כלומר גם אם אנחנו מציעים בהמשך טיפול כימותרפי, גם לטיפול הכימותרפיה הבא, יש סיכוי כן לשפר או לייצב את המצב, ואם המטופל מעוניין בטיפול ומרגיש טוב מספיק כדי לקבל את הטיפול, אנחנו יכולים להציע לו טיפול נוסף או מחקר קליני. יש בארץ מחקר קליני מאוד מתקדם, עם יחידות של מחקר שפזורות במכונים האונקולוגיים בארץ שיכולות להציע טיפול מחקרי ממחקרים גדולים בפאזה שלישית ועד מחקרים בפאזה ראשונה, שיכולים להציע למטופל עוד אופציה טיפולית שיכולה, יש לה סיכוי להאריך את חייו.

מיכל זגון רוגל : דוקטור מושקוביץ', תודה רבה על התקווה שאת מעוררת כאן לכל מטופל שמאזין לך, תמיד יש מוצא ותמיד יש עוד דרך ותמיד יש עוד אבן שלא הפכנו ויש לאן ללכת. מה המסר הכי חשוב מבחינתך בנושא סרטן ריאה?

ד"ר מושקוביץ': המסר החשוב מבחינתי קודם כל, גילוי מוקדם. הגילוי המוקדם יכול להציל חיים ובקרוב ייכנסו תוכניות לגילוי מוקדם לאוכלוסייה שמעשנת, ואני מקווה שהם יראו את אותם נתונים של הפחתת תמותה והפחתה בסרטן ריאות מתקדם, ואני חושבת שזאת התוכנית שיכולה באמת לשנות ולשפר את חיי המטופלים ולהציל אותם. זה מסר ראשון, ומסר שני הוא מסר של תקווה. גם במחלה גרורתית, מתקדמת, שאנחנו אומרים שאנחנו לא יכולים לרפא אותה, עדיין אנחנו יכולים לטפל בה, להציע מגוון של טיפולים, ולהאריך את חיי המטופל ולשמור על איכות החיים שלו.

מיכל זגון רוגל : דוקטור מושקוביץ', אני מאוד מאוד מודה לך על המסרים החשובים שהעברת לנו היום ותודה רבה על מה שאת עושה עבור המטופלים.

ד"ר מושקוביץ': תודה רבה.

מיכל זגון רוגל : תודה. עד כאן הפודקאסט של מדטוק מבית טקדה ישראל. מוזמנים לשתף ולהעביר לקרובים ולמשפחה שרלוונטי להם הנושא. תודה וכל טוב.